השינה בילדות המוקדמת

הגדרת השינה שנויה במחלוקת מדעית, בייחוד על רקע הגדרת הנקודה המדויקת שבה היא מתחילה. אחת ההגדרות המקובלות מתארת שינה כמצב המקיים שלושה תנאים.

1. הפחתת הערנות וההתייחסות לגירויים בסביבה
2. ירידה ברמת הפעילות הגופנית
3. העלמות חלקית או מושלמת של פעילות רצונית של המודעות (שדה, 1999).

השינה כוללת 2 מרכיבים עיקרים: ארגון שינה – ערות, הכולל את תזמון השינה ואת משכה ואיכות השינה: שינה רציפה מול שינה קטועה ועומק השינה. בילדות המוקדמת היחסים בין המרכיבים נקבעים בעיקר על ידי שינויים התפתחותיים מהירים (וולף, 1996).

השנה הראשונה לחיים דורשת הסתגלויות פיזיולוגיות, תפיסתיות, מוטוריות וחברתיות רבות. בכל תחומי ההתפתחות הללו, השינה ומחזוריותה התקינה תופסים מקום מרכזי (שדה, 1999). ילודים בשלים ובריאים ישנים בסך הכל שני שליש מהיממה (למשל, שדה, 1999 ; וולף, 1996). הצורך של תינוקות בשינה רבה כל-כך מעיד הן על יכולת מוגבלת להיות ערים והן על חשיבות השינה בסיפוק צרכים לתינוק (Sadeh & Anders, 1993 אצל פילר, שדה, פלד, פלד ולביא, 1996).
בשלבי ההתפתחות המוקדמים של התינוק, שני מקצבי שינה הקשורים ביניהם מבשילים:
1. המקצב הצירקאדיאני (שמשמעותו קרוב ליממה), המתייחס למחזוריות של מעגל השינה-ערות. מחזוריות זו היא בת 24 שעות, והיא קשורה למעגל הגיאו-פיזי של אור-חושך.
2. המקצב האולטרדיאני, המתייחס למחזוריות שלבי השינה השונים. מחזוריות זו אורכת בין 60 ל – 90 דקות, וכוללת שנת REM (שנת תנועות עיניים מהירות) ושנת NREM (שנת תנועות עיניים לא מהירות) וארבעת שלביה השונים Adair, Bauchner, Philipp Levenson & Zuckerman, 1987) אצל Sadeh & Anders, 1993 ; שדה, 1999).

המקצב הצירקאדיאני: מעגל שינה-ערות

שינת הילודים אינה רציפה, ומחזוריות השינה-ערות אצלם היא בת 4 שעות בממוצע. כל 4 שעות משלים היילוד מחזור, בו 80 דקות של ערות ו – 160 דקות של שינה בממוצע. מחזוריות זו נמשכת לאורך כל שעות היממה, ובשבועות הראשונים לחיים היא לא קשורה למחזוריות הגיאו-פיזית של אור וחושך (Coons & Guilleminault, 1982 אצל פילר ואחרים, 1996).
התפתחות מחזוריות של 24 שעות של שינה-ערות קשורה למשך החשיפה של התינוק למקצב הגיאו-פיזי (אור-חושך). הן פגים והן תינוקות שנולדו בתום הריון מלא נזקקים לזמן חשיפה זהה למקצבי הסביבה של אור-חושך ללא תלות בגיל ההריון שבו נולדו. כלומר, ההבשלה הנוירולוגית של מערכת העצבים המרכזית לא משחקת תפקיד בהתפתחות המקצב הצירקאדיאני (McMillen, Kok, Adamson & Al, 1991 אצל פילר ואחרים, 1996).
במהלך גיל חודשיים עד גיל ארבעה חודשים, התינוק ישן שינה רציפה יותר בלילה, עם פחות התעוררויות. בגיל שישה שבועות מצליחים בדרך כלל התינוקות לישון ברציפות 4-5 שעות בלילה, ובגיל שלושה חודשים כמעט 6 שעות (Coons & Guilleminault, 1982 אצל פילר ואחרים, 1996). באופן כללי ניתן לומר, כי מקצב השינה של תינוק בן שישה חודשים מותאם ליממה הגיאו-פיזית ושנתו כוללת כ- 6 שעות שינה בלילה בנוסף לשתי תקופות של כ- 3 שעות שינה כל אחת במהלך היום (Lamberg, 1990 אצל פילר ואחרים, 1996).

מעט לאחר גיל שנה נעלמת אחת מתוך שתי תקופות השינה היומיות, וסך כל השינה מורכב משנת לילה עיקרית בת 8-10 שעות ותקופת שינה נוספת בת 1-2 שעות ביום (Sadeh & Anders, 1993 אצל פילר ואחרים, 1996 ; Dahl, 1998). בשנות טרום ביה"ס, בתלות בציפיות חברתיות, הרבה ילדים מוותרים על שנת היום, והשינה נהיית מונוטונית לגמרי (Lavie, 1986 אצל Sadeh, 1996).
עם חלוף הזמן, זמן השינה הכולל יורד באופן קבוע. בעוד היילוד ישן בממוצע 16 שעות, בן השנה וחצי ישן בממוצע 12 שעות, בן הארבע ישן בממוצע 11 שעות, בן העשר ישן בממוצע 10 שעות והמבוגר ישן בממוצע 8.5 שעות ביממה (פילר ואחרים, 1996).

המקצב האולטארדיאני: מחזוריות שנת REM ושנת NREM

במקביל להתגבשות המקצב הצירקאדיאני של שינה-ערות מתגבש גם המקצב האולטראדיאני: מבנה השינה וההתפלגות השינה לשלבי שינה שונים. השינה מתחילה בשינה שטחית, שנת שלב 1, אחריה שלב 2, עד שמגיעים לשלבי השינה העמוקה, שלב 3 ושלב 4. לאחר שלב 4, יש חזרה לשלב 3, שלב 2 ושלב 1 , שאחריהן מופיעה שנת REM. בתום שנת ה REM – ישנה התעוררות למספר שניות, אחריה מתחיל מחזור חדש. התעוררויות אלו קורות 5-8 פעמים בלילה, כאשר רובן קצרות עם חזרה מהירה לשינה, ללא זכירת ההתעוררות (וולף, 1996).

שנת REM

שנת REM היא שינה המאופיינת בתנועות עיניים מהירות (Rapid Eye Movements) בילטרליות, מסוכרנות, תחת עפעפיים סגורים. שנת REM היא שינה פעילה, בה הגוף אינו נמצא במנוחה, ישנה תצרוכת חמצן מוגברת והנשימה לא סדירה. מבחינה פיזיולוגית, הפעילות הגופנית והמוחית דומות יותר לפעילות בערות מאשר לפעילות במנוחה או לפעילות בשנת NREM. שנת REM מאופיינת בגלי אלפא ובגלי תיטא. גלי אלפא הם גלים בתדירות 8-12 הרץ לדקה, המאפיינים מצב של ערות. גלי תיטא הם גלים בתדירות נמוכה יותר של 2-7 הרץ בדקה, המאופיינים בעוצמה נמוכה.
בשנת REM בדרך כלל חולמים, ולכן היא מכונה גם שנת החלום. השינה מאופיינת באובדן דרמטי של טונוס השרירים, שמטרתו למנוע תזוזות של הגוף בזמן החלום. רק שרירי הפנים מרצדים. זוהי למעשה שינה פרדוקסלית, כיוון שיש לה אספקטים של שינה עמוקה ושל שינה קלה. כאשר מתעוררים משנת REM יש חזרה מהירה למצב של ערות, לעיתים קרובות עם זיכרון של החלומות (וולף, 1996 ; Dahl, 1998 ; Sadeh & Anders, 1993 ; שדה, 1999).
שנתREM מהווה 50% מהשינה בילודים, 30% מהשינה בגיל שלושה חודשים ו – 20% מהשינה בגיל שישה חודשים, וזוהי הרמה המאפיינת את המבוגר (Sadeh & Anders, 1993). עם ההתפתחות, בנוסף לשינוי בכמות היחסית של שנת REM, משתנה גם תזמון הופעתה. כאשר היילוד נרדם, תקופת השינה הראשונה היא בדרך כלל שנת REM. בגיל שלושה חודשים דפוס שינה זה משתנה, ונדרשת שנת NREM מקדימה לפני ששנת REM מופיעה. שנת REM יותר שכיחה במעגלי השינה היותר מאוחרים בלילה, ושנת NREM שלב 4 יותר שכיחה במהלך המעגלים היותר מוקדמים (וולף, 1996), והיא מופיעה בשעה עד השלוש שעות הראשונות של הלילה, בדומה לשנת המבוגר (Sadeh, 1996).

הירידה בכמות שנת החלום, כמו גם דחיית הופעתה בתוך השינה, הן חלק מהשינויים הנובעים מהבשלת המקצב של שלבי השינה השונים, ויש חוקרים המאמינים כי הבשלה זו קשורה להבשלה מוחית של בלוטת האצטרובל (pineal gland) ולהפרשת מלטונין. המלטונין הוא "הורמון החושך" והוא מופרש בשעות החשכה ונמצא כקשור בדרבון שינה (Harrington, Rusak & Mistlberger, 1994 אצל פילר ואחרים, 1996). רמות המלטונין מהלידה עד גיל שלושה חודשים נמוכות ביותר, וחסרות את המחזוריות בת 24 השעות המאפיינת את רמות המלטונין במבוגר. בגיל חצי שנה, דפוסי הפרשת המלטונין לרוב כבר מגובשים (פילר ואחרים, 1996).

שנת NREM

בגיל שישה חודשים ארבעת השלבים המאפיינים את שנת NREM, שנת תנועות העיניים הלא מהירות, המכונה גם השינה השקטה, מתחילים להיות מזוהים. שלבי השינה שונים זה מזה בעומק השינה ומובחנים במדדים פיזיולוגיים. אפיון שלבי השינה (שדה, 1999):

שלב 1 הוא שלב המעבר לשינה או סף השינה. גלי המוח המאפיינים שלב זה הם גלי תיטא, המופיעים גם בשנת REM. בשינה זו, מתח השרירים יורד, התגובתיות יורדת, החשיבה אסוציאטיבית ופחות מבוקרת ויתכנו חזיונות או הזיות.

שלב 2 הוא שינה ממשית. גלי המוח מאופיינים בכישורי שינה ובקומפלקס K , המייצגים כניסה לשינה. כישור השינה מתבטא בהאצה רגעית לתדר של 12-14 גלים בדקה. קומפלקס K מתבטא בגל פתאומי, קצר מאוד המאופיין בעליה גבוהה שאחריה ירידה בולטת. שינה זו עדיין שטחית וקל להתעורר ממנה.

שלבים 3 ו – 4 מאופיינים בשינה עמוקה, בעלת גלי דלתא, שהם גלים בתדירות נמוכה של 1-2 גלים בדקה, באמפליטודה גבוהה. בשלב 3 גלי דלתא קיימים 20-50% מהזמן, בעוד שבשלב 4, גלי דלתא מהווים לפחות 40% מהפעילות.
עומק השינה מתבטא במידת הקושי להעיר את הילד, וקשור לתרומת השינה לרעננות ולתחושת הערנות שאחריה (שדה, 1999). הוא מושפע מ – 2 גורמים (וולף, 1996 ; שדה, 1999 ; Dahl, 1998): 1. גיל – לילדים יש כמות מאוד גדולה של שנת גלים איטית מאוד עמוקה, שבהדרגה נעשית קלה יותר ככל שהם גדלים. במהלך השינה העמוקה קשה להעיר את הילד. כשהילד מתעורר משינה זו, הוא נראה מבולבל והוא מגיב באיטיות. 2. זמן ערות – חוסר שינה משפיע על מחזוריות שנת REM-NREM, והקדימות בהחלמת השינה היא שנת דלתא ואחריה שנת REM. ככל שהילד ער יותר זמן, תהיה יותר שנת דלתא.

לילודים ישנם מחזורי שינה אולטרדיאנים קצרים יותר, בני 30-70 דקות, בהשוואה לתינוקות גדולים יותר, להם מעגלי שינה ארוכים יותר, בני 75-90 דקות, כמו אצל מבוגרים. בגיל שלוש הארגון הטמפורלי של שנת פעוטות דומה לשנת המבוגר, אולם, מעגל השינה הארוך יותר של 90 דקות לא נוכח עד הבגרות (וולף, 1996).

השינויים ההבשלתיים בארגון הצירקאדיאני והאולטרדיאני אינם מושגים במלואם בכל התינוקות באותו אופן. כמו כן, ישנם הבדלים אינדוידואלים בצרכי השינה של תינוקות. בעוד, שבממוצע ילוד ישן 16 שעות ביממה, הממעיטים בשינה ישנו 9 שעות בלבד, בעוד המרבים בשינה ישנו כמעט 21 שעות. כך גם, ישנם תינוקות שחלק ניכר משנתם היא שינה שקטה, בעוד שהאחרים מבלים את רוב הזמן בשינה פעילה (שדה, 1999).

הפרעות שינה בילדות המוקדמת

מחקרים מראים כי 20-30% מהילדים סובלים מהפרעות שינה (פילר ואחרים, 1996 ; Dahl, 1998), כאשר בכל תקופת גיל סוג בעיות השינה הספציפיות מאוד שונה. להפרעות שינה בילדים אין הגדרה מדויקת, והן מוערכות באופן שונה במרפאות שונות (פילר ואחרים, 1996). לפני שמאבחנים הפרעות שינה קליניות, יש לזהות אספקטים הבשלתיים של שינה והתנהגויות פיזיולוגיות תלויות גיל במהלך השינה, על מנת להבחין בין הפרעות שינה קליניות לבין הפרעות שינה חולפות (Scher, 1998).
דפוסי השינה ומקצביה מתייצבים מהלידה עד גיל שישה חודשים. בתקופה זו בעיות שינה, הכוללות קשיי הרדמות, יקיצות מרובות ושינויים ברמת השינה, הן שכיחות ביותר ומהוות תופעה תקינה שאינה מצריכה התערבות (פילר ואחרים, 1996). אם בעיות השינה מתמידות מעבר לגיל שישה חודשים הן עשויות להפוך לכרוניות. אחד מהמחקרים שבדקו את שכיחות בעיות שינה אלו באוכלוסייה של בני שמונה חודשים מצא כי 10% מהאמהות מדווחות שתינוקן מקיץ בכל לילה לפחות 3 פעמים, ו – 8% מדווחות כי נדרשת לתינוקן יותר משעה להירדם מחדש (Zuckerman, Stevenson & Bailey, 1987 אצל פילר ואחרים, 1996). קשיי השכבה והרדמות והתעוררויות ליליות הן בעיות השינה השכיחות ביותר בגילאים שישה חודשים עד שלוש שנים (Dahl, 1998).
קשיי השכבה והירדמות (Sleep Onset Insomnia):
ההגדרה של קושי בהשכבה ובהרדמות אינה חד משמעית. לא ברור, למשל, תוך כמה זמן על התינוק או הילד להירדם מרגע שנכנס למיטה במטרה לישון. נהוג להניח, שזמן זה יהיה קצר מ – 30 דקות לגבי ילדים, וקצר עוד יותר לגבי תינוקות (פילר ואחרים, 1996). מחקרים הראו כי בעיות פרידה בזמן ההשכבה עולות בקושי שלהן עם הגיל. Beltramini & Hertzing (1983 אצל Sadeh, 1996) דיווחו כי ל – 26% מבני השנה נדרשו יותר מ – 30 דקות להירדם בהשוואה ל – 66% מבני החמש.
הקושי בהשכבה ובהרדמות יכול לבוא לידי ביטוי במספר אופנים, בתלות בהרגלים שנרכשו על ידי הפעוט. הפעוט עשוי לדרוש שינענעו אותו, או שיאכילו אותו, הוא עשוי לדרוש לשכב ליד ההורה או במקרים קיצוניים להילקח לסיבוב באוטו על מנת להירדם. כאשר תינוק הורגל לדפוסי אינטראקציה מסוימים, הוא עשוי לחוות קושי בשינויים, בעיקר אם השינויים נעשים לאחר גיל תשעה חודשים.
אחד ההסברים לקשיים בהשכבה ובהרדמות הוא משמעות השינה עבור הפעוט ועבור ההורה. השינה מייצגת הפרדות מההורה ומהעולם, ולכן היא עשויה לעורר בו חרדה וצורך בביטחון מדמות ההתקשרות. ההורה עשוי להזדקק לנוכחות הילד בזמן ההשכבה על מנת להימנע מתחושות חרדה או אשמה ביחס לפרידה לפני השינה, ומכאן ישהה את הפרידה מילדו Sadeh, 1996)).
ישנם גורמים נוספים המקשים על ההשכבה וההרדמות. חוויות יומיות חדשות או לא מובנות עשויות לגרום לגירוי יתר ולעורר חרדה בילדים ולגרום לקושי בהרדמות. בנוסף, טמפרמנט התינוק עשוי להשפיע. הפרידה עשויה להיות קשה יותר לתינוק שקשה לו להתנתק מפעילות ומגירויים חיצונים ולהתארגן לשינה. לבסוף, סדר היום של המשפחה משפיע. במשפחות בהן שני ההורים עובדים עד מאוחר, משמעות ההשכבה עבור הפעוטות ועבור הוריהם היא החמצת הזדמנויות להיות זה עם זה Sadeh, 1996)).

יקיצות ליליות:

כל הפעוטות מקיצים בין 5 ל – 8 פעמים בלילה, בסוף כל מעגל שינה. בחודשים הראשונים לחיים, 95% מהתינוקות בוכים אחרי יקיצה לילית, וזקוקים לתגובה הורית לפני החזרה לישון. לרוב, היקיצות וזמן ההרדמות הממושך קשורים לאי נוחות גופנית, בעיקר על רקע צבירת גזים במערכת העיכול (Moore & Ucko, 1957 אצל Sadea, 1996). בבעיות אלו מטפלים על ידי שינויי תזונה או תוספות סופחות גזים.
רוב התינוקות מסוגלים ללמוד לישון לבד מגילאי 6 חודשים (Dahl, 1998), אך עד גיל שנה וחצי, היקיצות הליליות די שכיחות (Sadeh, 1996). בגיל שנה, 50% מהתינוקות דווחו כמתעוררים בלילה. בגילאי הפעוטות, 20% דווחו כמתעוררים בלילה ( Jenkins, Owen, Bax & Hart, 1984 אצל Sadeh, 1996). השכיחות והאורך של היקיצות הליליות נוטים לרדת עם הגיל. בגיל בית הספר השכיחות היא 1-5% (Grass & Strauch, 1984 אצלSadeh, 1996 ).
לבעיית השינה של יקיצות ליליות אין הגדרה אחידה (Sadeh & Anders, 1993 אצל פילר ואחרים, 1996). Moore & Ucho (1957 אצל פילר ואחרים, 1996) טענו כי יקיצות לילה נחשבות כבעיית שינה אם הילד מקיץ ובוכה יותר מפעם אחת בלילה, לפחות 4 לילות בשבוע, למשך לפחות חודש. חשוב להפריד בין יקיצות שקטות בהן הפעוט מקיץ, אך נרדם שוב בלי בעיות ובלי הזעקת ההורים לבין יקיצות בהן הפעוט בוכה ומזעיק את ההורים. יקיצת לילה בעייתית מוגדרת כתגובת התינוק לאחר ההתעוררות מאשר ההתעוררות בפני עצמה (Sadeh, 1996).
ביקיצות השקטות, הפעוט מחזיר את עצמו לישון עם אותה התנהגות של הרגעה עצמית אתה הוא נרדם (Dahl, 1998). לעומת זאת, ביקיצה בה התינוק בוכה ומזעיק את הוריו באים לידי ביטוי הרגלי שינה והתניות שונות. הפעוט מתעורר ומבחין בחסרון הדבר שאליו הורגל בזמן ההשכבה וההרדמות ודורש אותו על מנת לחזור לישון (וולף, 1996). פעוט שנרדם על ידי מציצת אצבע או נענוע הגוף יכול לחזור לאותה התנהגות לאחר התעוררות לילה. עם זאת, אם הדרך היחידה שהתינוק יכול להירדם היא על ידי נענוע והחזקה על ידי ההורה או במיטת ההורה, הוא לא מסוגל לחזור לישון באמצע הלילה ללא אותם הרגלים מוכרים (Dahl, 1998). התניות והרגלים אלו עשויים להשתרש עד גיל מאוחר מאוד, ולהקשות הן על ההורים והן על הילדים (Sadeh & Anders, 1993 , Anders & Keener,1985 אצל פילר ואחרים, 1996).
קיים דמיון בין בעיות בהשכבה ובהרדמות לבין יקיצות בלילה. הקושי לחזור לישון לאחר ההתעוררות בלילה, דומה לקושי להירדם בזמן ההשכבה: התינוק דורש את אותו דפוס של הרגעה הורית בו משתמשים כאשר משכיבים אותו לישון. מכאן, סביר שאחוז גבוה של התינוקות הסובלים מיקיצות לילה בחודשים הראשונים לחייהם, סובלים בהיותם פעוטות מקשיים בהשכבה ובהרדמות בשל ההרגלי השינה הלקויים שהשתרשו בהם Sadeh, 1996)).

הפרעות שינה נוספות, שאינן קשורות להרגלי השינה של הילד ולהתניות מבחוץ, הן ההתעוררויות החלקיות ((Parasomnias . ההתעוררויות החלקיות יכולות להתבטא במגוון צורות כולל הליכה בשינה, דיבור מתוך שינה, ביעותי לילה (night terrors) והרטבה (Dahl, 1998). הן מופיעות בסוף שלב 4 בשנת NREMושכיחות יותר בגילאים שלוש עד שמונה. כל אחת מצורות אלו של התעוררות חלקית מייצגת מצב שבו חלק מהמוח נכנס למצב של ערות וחלק נשאר ישן, וכתוצאה מכך נגרמת התעוררות חלקית פתאומית. אפיון עיקרי של ההתעוררות החלקית היא שאירועים אלו נוטים להפסיק באופן פתאומי, כמו שהחלו, בדרך כלל עם חזרה מהירה לשינה עמוקה. אירועים אלו אורכים בין מספר שניות למספר דקות ובבוקר למחרת הילד לא זוכר את האירועים.
הצורה הספציפית של ההתנהגות בהתעוררות החלקית תלויה בסוג וברמת ההתעוררות. חלק מהילדים נראים ברמת התעוררות מאוד גבוהה, כמו שקורה בביעותי לילה. ביעותי לילה מתחילים להופיע בגיל שנתיים. הם שכיחים יותר בבנים מאשר בבנות, ולרוב יש להופעתם קשר חיובי להיסטוריה משפחתית של ביעותי לילה (Sadeh, 1996). ביעותי הלילה מלווים בצעקות, קצב לב מהיר, אישונים מורחבים והתנהגות מאוד סוערת. למרות ההתעוררות הנראית, ילדים אלו מבולבלים ולא מודעים לסביבתם, ולמעשה נמצאים עמוק בשלב 4 של שנת NREM. אם הבעיה אינה תדירה ועקבית אין צורך בהתערבויות מיוחדות, משום שהבעיה חולפת בעצמה (שדה, 1999).
ביעותי לילה נבדלים מסיוטי לילה. סיוטי לילה מתרחשים בשנת REM, בדרך כלל בחצי השני של הלילה או מוקדם בבוקר, ומסתיימים כשהילד ער לגמרי, זקוק בדרך כלל לאישור הורי ויש לו קושי לחזור לישון. בבוקר, הילד זוכר בדרך כלל את האירוע בבוקר ( Dahl, 1998; שדה, 1999).
אירועי ביניים של התעוררויות חלקיות יכולים לכלול הליכה בשינה או התנהגות עם כוונה חלקית, אך מבולבלת כמו השתנה בארון (שחושבים אותו לחדר אמבטיה). אירועים אחרים של התעוררות חלקית עשויים להיות פשוטים יותר, כמו להתיישב, לפתוח את העיניים ולבהות ולמלמל מספר מילים לפני החזרה לישון (Dahl, 1998).

ארבעה גורמים עיקריים משפיעים על ההתעוררויות החלקיות (Dahl, 1998):

1. גיל – הנטייה להתעוררויות חלקיות תלויה ברמת השינה העמוקה של שלב 4 ובעוצמתה. ככל שהשינה עמוקה יותר הסבירות להתעוררויות חלקיות עולה. שנת דלתא מגיעה לרמות שיא בין הגילאים שלוש עד חמש, כשהילד מוותר לראשונה על שנת היום, ולכן שכיחות ההתעוררויות החלקיות עולה בגילאים אלו.
2. עייפות יתר – זהו הגורם העיקרי לנטייה לחוות התעוררויות חלקיות. בסוף מעגל השינה הראשון או השני נראה כי שני כוחות מושכים לכיוונים מנוגדים: חלק מהמוח מנסה לחזור לשינה קלה או לערנות, בעוד שחלק אחר מנסה לשמור על שנת שלב 4 העמוקה. בעוד הכוחות המנוגדים מושכים זה כנגד זה, חציה פתאומית עשויה לקרות, וחלק המוח חוזר לערנות וחלק נשאר בשנת דלתא עמוקה. מעבר זה קשה יותר כשיש דחף מוגבר לשינה עמוקה, ולכן העייפות הרבה גורמת לפגיעות להתעוררות חלקית. העייפות, אם כן, מגבירה הן את הדחף לשנת שלב 4 והן את הסבירות להתעוררות חלקית.
3. גורמים תורשתיים – ישנה עדות חזקה למרכיב גנטי בהתעוררויות החלקיות (Rosen, Ferber & Mahowald, 1996 אצל Dahl, 1998).
4. חרדה – השפעות החרדה אינן מובנות לגמרי, אך ישנן עדויות לכך שהיא תורמת להתעוררות חלקית. הרדמות במצב רגשי חרד, דואג או מתוח מעלה את הסבירות שהתעוררויות חלקיות יקרו (Dahl, 1994 אצל Dahl, 1998).

בנוסף, קיימת סבירות שסוג האישיות של הילד משפיע. ילד הנוטה לשמור רגשות בפנים ומתקשה לבטא רגשות שלילים או עוצמתיים יהיה בעל נטייה גבוהה יותר להתעוררויות החלקיות (Dahl, 1998).
התנהגויות שינה אחרות של פעוטות שמדאיגות את ההורים הן נענוע עצמי והטחת הראש. Klackenberg (1987 אצל Sadeh, 1996) מצאו שבגיל 9 חודשים 58% מהתינוקות מציגים לפחות אחת מהתנהגויות חוזרות אלו, בגיל שנה וחצי שכיחות התנהגויות אלו יורדת ל – 33% ובגיל שנתיים ל – 22%. התנהגויות אלו חולפות עם הגיל ובדרך כלל לא מצריכות התערבות. הן יהוו בעיה רק כאשר הן מתמידות וגורמות נזק פיזי לילד.
הפרעת השינה האורגנית הכי שכיחה בילדים קטנים היא תופעת דום נשימה בשינה (Sleep (Apnea, הכישלון לנשום בזמן שינה. בזמן שינה מערכת לא רצונית שולטת בנשימה ושומרת על רמות החמצן בדם. כאשר מערכת זו נכשלת במהלך השינה, החמצן בדם ובמוח יורד לרמות מסוכנות. שימור עצמי מושג על ידי התעוררות מהירה, שמחזירה את השליטה בנשימה למערכת הרצונית, ואז הילד חוזר לישון. ההתעוררות היא בדרך כלל מהירה ואינה ידועה לישן.
כשמכניזם השליטה הלא רצוני בנשימה אינו יעיל, עשויות להיות התעוררויות רבות בלילה. תסמונת דום נשימה בשינה עשויה לגרום לאובדן שינה כרוני, וכתוצאה מכך לעייפות כרונית במהלך היום. אם ההתעוררויות מפריעות להפרשת הורמון הגדילה, המתרחשת במהלך שלב 4 של שנת NREM, עשוי להראות בנוסף פיגור מינורי בגדילה (Dahl, 1998).

הנשימה עשויה להפריע לשינה, כאשר ישנם אירועי חסימת נשימה קצרים, אשר בדרך כלל לא מלווים בירידות גדולות בחמצן בדם. כשאירוע כזה קורה ישנה התעוררות קצרה, שמטרתה להחזיר את נתיב האוויר. הבעיה הקלינית העיקרית הנגרמת היא שינה קטועה (Dahl, 1998).
הסבר שהוצע לתסמונת המוות בעריסה, ששכיחותה עולה מהחודש השלישי לתשיעי הוא חוסר בשלות של מנגנון הערות המרכזי, אם כי לא נמצאה עדות לכך. תינוקות עם תסמונת חמורה של דום נשימה צריכים להיות מבוקרים עם מוניטור בשנתם, לאור הסיכון לתסמונת מוות בעריסה (Guilleminault, 1987 אצל Sadeh, 1996).

שינה ותסמונת המוות בעריסה:

בגילאים חודש עד שישה חודשים, מתרחשים שינויים משמעותיים במערכות פיזיולוגיות רבות בתינוק, במיוחד במהלך השינה או בסמוך לה. מערכות אלו עשויות לבטא התנהגות לא יעילה תפקודית ולגרום לתסמונת המוות בעריסה. לאחרונה, הוצע מודל של 3 גורמי סיכון להתרחשותה של תסמונת המוות בעריסה (Filiano & Kinney, 1994 אצל Scher, 1998): ילד בעל פגיעות ; תקופה התפתחותית קריטית שבה השליטה ההומואוסטטית אובדת ; גורם לחץ הקשור לחמצן: מחלות נשימה או מחלות בטן ומעיים. אלו קורים ברוב מקרי תסמונת המוות בעריסה (Gilbert, Rudd, Berry et al, 1992 אצל Scher, 1998).

נרקולופסיה:

הנרקולופסיה היא הפרעה נוירולוגית, שברך כלל מתחילה בהתבגרות ובבגרות הצעירה, אולם היא עשויה להתחיל גם בגילאי 6 עד 8. הדיאגנוזה נעשית רק בבגרות, משום ששינויים רגשיים והתנהגותיים נלווים הם שכיחים למדי בנרקולופסיה, ולכן שנים אינדוידואלים אלו מתויגים באופן לא הולם כעצלנים, ישנוניים או על סמים. התמונה הקלינית כוללת ישנוניות חמורה במהלך היום, או התקפות שינה, אובדן פתאומי של טונוס שרירם ללא איבוד מודעות, דמיונות ויזואליים הדומים לחלום לפני ההרדמות ושיתוק שרירים האופייני לשנת REM, הממשיך אחרי ההתעוררות בבוקר. הסיבה לסימפטומים אלו היא הפעלה לא מתאימה של המערכות הפיזיולוגיות של שנת REM. אלמנטים של שנת REM נחווים באמצע עוררות או ממש לפני ההרדמות. לא כל החולים יציגו את ארבעת הסימפטומים (Dahl, 1998).

הגורמים המשפיעים על שינה ועל התפתחות בעיות שינה בילדות הממוקדמת

הגורמים המשפיעים על שנתו של התינוק הם גורמים הקשורים לתינוק, אופי וטמפרמנט התינוק ושלבי ההתפתחות הפסיכומוטורית שלו, כאשר לכל גיל אופי שינה וזמני שינה אחרים ; גורמים הקשורים לאם ; גורמים הקשורים ללידה ; וגורמים הקשורים לסביבת התינוק והשפעתה ואופן הקניית הרגלי השינה לתינוק.
הפרעת שינה יכולה להיגרם ממחלות נוירולוגיות, בעיות משפחתיות, קשיים פסיכולוגים או בעיות פסיכיאטריות (Dahl, 1998).

גורמים הקשורים לסביבת התינוק : Keffe (1987 אצל שדה, 1999) מצאה כי ילודים שישנו בחדר עם האם, בכו פחות וישנו שינה שקטה זמן רב יותר מילודים שישנו בחדר ילודים.
תינוקות שהם ילדים ראשונים להבדיל מילד שני או יותר ישנו פחות שינה שקטה ורועה בהשוואה לתינוקות שהם ילד שני או יותר.

גורמים הקשורים ללידה: תינוקות שנולדו בלידה קיסרית מבלים זמן רב יותר בשינה פעילה לעומת ילדים שנולדו בלידה רגילה. יתכן שזהו ביטוי של דפוס שינה פחות בשל או שזו תגובה למצב הלחץ שהתינוקות חוו בלידה. לתינוקות שנולדו בשבוע הריון מאוחר יותר, דפוסי שינה בוגרים יותר, המתבטאים בעליה בכמות השינה השקטה. ממצא זה מחזק את הטענה כי דפוסי השינה והערות מתחילים להתגבש בעובר וממשיכים בגיבושם בתינוק לאחר הלידה.
שינה יכולה להיות מושפעת לרעה על ידי מגוון גורמים כולל לחץ , כאב , רעש , אור , הרגלי אכילה, טמפרטורה , בעיות רפואיות , מעברים התפתחותיים , פחד התרגשות והנוכחות או העדר אנשים אחרים (Dahl, 1998). וישנן השפעות גנטיות ותרבותיות בצרכי השינה ובהרגלים (Dahl, 1998 ; שדה, 1999).
בזמן שינה פעילות מוחית מסייעת להבשלת המוח ומקדמת תפקודים של עיבוד מידע ורישומו בזיכרון (שדה, 1999).
הרגלי שינה לא נכונים שנהיים קבועים עשויים להפוך לבעיית שינה (Dahl, 1998).
ובעיות השינה נהיות מקור לדאגה להורים במהלך הינקות והילדות המוקדמת (Sadeh, 1996).

באופן כללי, סיבות רבות יכולות לגרום לבעיות שינה, וביניהן גורמים מלידה, גורמים סביבתיים, גופניים או נפשיים. מחלות גופניות עשויות לגרום להפרעות בהתגבשות השינה, ועם טיפול במחלה הגופנית סביר שההפרעות יחלפו. אם הרגלי השינה הלקויים התגבשו והילד למד להפיק רווח משני מהן, הפרעות השינה עשויות להמשך (פילר ואחרים, 1996).
החוקרים חלוקים בדעתם ביחס להשפעת ההנקה על התהוות בעיות שינה. יש הגורסים כי הנקה גורמת להתארכות היקיצות בלילה ולקשיים בהתגבשות השינה, ויש הטוענים כי אין כל הבדל בין הנקה לבין תזונה מבקבוק. כמות המזון לפני השינה אינה משפיעה ככל הנראה על התפתחות בעיות שינה (Macknin, Medendorp & Maier, 1989 אצל פילר ואחרים, 1996). תזמון הארוחות גם אינו מהווה גורם סיכון להתהוות בעיות שינה (Moore & Ucko, 1957 אצל פילר ואחרים, 1996). סגנון האכלה (על פי דרישה או לפי לוח זמנים) גם לא נמצא קשור להתעוררויות בלילה (Moore & Ucko, 1957 אצל Sadeh, 1996). עם זאת האכלה לא מספקת או לא עקבית קשורה בבעיות שינה. יתכן שהסיבה היא מצוקה גופנית בשל מחסור בתזונה, אך יתכן בנוסף, שדפוס האכלה משקף הפרעות נוספות בקשר הורה-ילד, והן הגורמות לבעיות השינה. רגישות לחלב פרה גם יכולה לגרום לבעיות שינה. שנתם של תינוקות הרגישים לחלב פרה מועטה יותר, עם ריבוי של שינה שטחית בשלב 1 ועם יקיצות רבות. שינוי מתאים בתזונה יפתור את הבעיות ( Kahn, Mozin, Rebuffat, Sottiaux & Muller 1989 אצל Sadeh, 1996 ; פילר ואחרים, 1996).
תינוקות הישנים עם מוצץ נוטים להתעורר יותר מאשר תינוקות שלא משתמשים במוצץ. ההתעוררויות הרבות עשויות להפחית את הסיכון לתסמונת המוות בעריסה (Franco, Scaillet, Wermenbol, Szliwowski, Kahn, 1998).
גורמים הקשורים לתינוק ולילד : טמפרמנט התינוק ותכונות ספציפיות כמו רגישות, אקטיביות, תגובתיות והתעקשות עשויים להשפיע על ארגון השינה ערות. Garey (1974 אצל Sadeh, 1996) מצא כי לתינוקות עם בעיות שינה סיפי רגישות נמוכים יותר מאשר תינוקות ללא בעיות שינה. תגובתיות יתר לגירויים חיצוניים עשויה לחשוף את התינוק לקשיים רבים בהתארגנות לשינה ובהרדמות. Weussbluth & Liu (1983 אצל Sadeh, 1996) מצאו כי ילדים עם טמפרמנט "קשה ישנו פחות מילדים עם טמפרמנט "קל". כמו כן, יותר ילדים עם טמפרמנט קשה מתעוררים בלילה (Schaefer, 1990 אצל Sadeh, 1996) . לעומת זאת במחקרים אחרים לא נמצאו הבדלי טמפרמנט בין ילדים שמתעוררים בלילה לבין אלו שלא (Sadeh, 1996). מצוקה רגשית או הפרעות התנהגותיות עכשוויות עשויות לגרום להפרעות שינה זמניות (Ryan, Puig-Antich, Ambronsini et al, 1987 אצל Dahl, 1998). דלקות אוזניים, בעיות בדרכי הנשימה וצמיחת שיניים עשויים לגרום לחוסר נוחות זמנית ודיווחו כמפריעות לשינה Sadeh, 1996)).

מצב שבו הורה ישן עם התינוק בגיל צעיר דווח כמשפיע על ויסות וארגון מצב שינה-ערות. ב – 6 החודשים הראשונים התינוק עשוי להרוויח משינה יחד, בשל הקרבה הרבה ליחידה הפיזיולוגית של אימא-תינוק לפני הלידה. השינה עם האם מאפשרת לתינוק לינוק בתדירות גבוהה, והתינוק הישן עם אמו מתרגל למצב של הזנה כמעט מתמדת (Mosko, McKenna, Dickel & Hunt, 1993 אצל פילר ואחרים, 1996). שינה יחד עם ההורה מעלה את מספר ההתעוררויות הספונטניות הקצרות משינה, ומורידה את כמות השינה העמוקה. משום כך בתרבויות בהן נהוגה שינה עם האם יקיצות, התינוקות למעשה לא ישנים לילה שלם ברציפות עד גיל שנתיים, בעוד שבאוכלוסייה המערבית יקיצות ליליות נחשבות תכופות אחרי גיל חצי שנה נחשבות כסטייה מהתקן (Mosko, McKenna, Dickel & Hunt, 1993 אצל פילר ואחרים, 1996). יתרון נוסף לשינה עם האם הוא הפחתה של הסתברות ההתרחשות של תסמונת המוות בעריסה. בתרבויות בהן נהוגה שינה יחד עם ההורה בגיל צעיר, תסמונת המוות בעריסה נדירה או כלל לא נמצאת. (Mckenna, Mosko, Dungy & McAninch, 1990 אצל Sadeh, 1996). ילדים בקיבוצים הישנים בנפרד מהוריהם, משך שינה ללא יקיצות הקצר באופן משמעותי מאשר בילדים הישנים בלינה ביתית רגילה. לא ברור אם ההבדל נובע מניתוק מההורים או משינה משותפת עם ילדים אחרים באותו חדר שינה. בגילאים מאוחרים יותר, שינה עם ההורה גורמת לבעיות שינה רבות יותר (Lozoff, Wolf & Davis, 1984, 1985 אצל Sadeh, 1996).
קונפליקטים הוריים, אישיות אימהית ופסיכופתולוגיה אימהית , זוהו כגורמים התורמים לבעיות השינה של התינוק (פילר ואחרים 1996). Richman (1981 אצל Sadeh, 1996) דיווח כי אמהות של בני שנה עד שנתיים עם בעיות שינה הציגו יותר פסיכופתולוגיה מקבוצת בקרה. אמהות אלו נטו להיות יותר עצבניות, מאבדות שליטה לעיתים קרובות יותר ובעלות יחסים פחות תומכים עם בעליהן. Guedency & Kreisler (1987 אצל Sadeh, 1996) דיווחו על הקשר בין בעיות שינה בשנה וחצי הראשונות לחיים לבין אירועים טראומטיים, דיכאון אימהי וחרדה אימהית במהלך ההריון.
התגבשות השינה מושפעת מטמפרמנט התינוק. פעילות יתר או רגישות גבוהה לסביבה יכולים לגרום להפרעות שינה (Sadeh, Anders, 1993 אצל פילר ואחרים, 1996).
הממצאים המחקריים הכי עקביים ביחס לבעיות שינה בילדות המוקדמת הם הקשר של בעיות שינה לאינטראקציה בזמן ההליכה לישון בין ההורה והתינוק. הרגלי שינה לקויים ואינטראקציה משובשת בכל הנוגע לשינה הם הגורם החשוב ביותר בהתהוות הפרעות שינה (פילר ואחרים, 1996).
אינטראקציות בזמן שינה, כמו זמן ההאכלה והזמן שבו הילד הולך לישון, הן המנבאות הטובות ביותר לבעיות שינה בינקות המוקדמת והמאוחרת (Van Tassel, 1985 אצל Sadeh, 1996). תינוקות שהוריהם נוכחים בזמן שהם נרדמו לישון נטו באופן מובהק להתעורר יותר בלילה מאשר תינוקות שהוריהם לא נכחו. 80% מהתינוקות שנרדמו לבד ישנו ללא יקיצות במהלך הלילה, בהשוואה לפחות מ – 1/3 מהתינוקות שהורגעו על ידי הוריהם לפני השינה (Adair, Bauchner, Philipp, Levenson & Zuckerman, 1991 אצל Sadeh, 1996). מכאן החוקרים הסיקו כי תשומת לב הורית עשויה לעכב אסטרטגיות של הרגעה עצמית ומשמרת התעוררויות בלילה. עם זאת, כיוון שהמערך המחקר הוא מתאמי, הממצאים עשויים להתפרש גם בכיוון ההפוך: תינוקות בעלי נטייה להתעורר בלילה או בעלי קשיים להירדם גורמים למעורבות רבה יותר ששל הוריהם בזמן השינה Sadeh, 1996)). השפעת דפוס הקשר ההורי נבדקה על ידי בדיקת ההבדל בשנתם של ילדים שנולדו לאחר שנות עקרות רבות בהפריית מבחנה לבין קבוצת בקרה. ההשערה הייתה שהורים לילדים "יקרים" מפתחים קשר הדוק יותר או הדוק מדי עם ילדיהם, והדבר יתבטא בדפוסי השינה שלהם. לא נמצאו הבדלים בשינה בין שתי הקבוצות (פילר ואחרים, 1996).